Modelo de justificante médico

FRACTURA DE ESCAFOIDES TARSIANO DERECHO

Bilbao, 14 de mayo del 2007 
HISTORIA CLÍNICA 

Paciente de 42 años, sin antecedentes personales a destacar, que acude a consulta para VALORACIÓN de dolor y limitación funcional a nivel del pie derecho, luego de traumatismo durante un concierto. 

EXPLORACIÓN FÍSICA 

No deformidad. No hematoma. Leve tumefacción en región dorsal del pie derecho con dolor intenso a la palpación a nivel de la articulación astrágalo-escafoidea. Tobillo estable. Movilidad conservada. Movilidad dedos conservada no dolorosa. Fuerza conservada. No alteraciones de la sensibilidad. Pulsos distales PRESENTES. 

PARACLÍNICA 

Tomografía Axial Computarizada de tobillo derecho: Fractura compleja de escafoides tarsiano derecho, sin desplazamiento, impactación ni angulación de los fragmentos, ni ablación del tubérculo interno. 

JUICIO DIAGNÓSTICO: 
Fractura de escafoides tarsiano derecho. 

TRATAMIENTO 

1 En agudo: pierna elevada, antiinflamatorios no esteroideos por boca y bolsa de hielo. 
2 Caminará con ayuda de bastones. 
3 Carga parcial progresiva. 
4 Ibuprofeno 600 mg v/o cada 8 horas hasta remisión sintomática. 
5 Heparina IBOR 3500 Unidades subcutánea cada 24 horas hasta comenzar apoyo. 
6 Fisioterapia tutelada en centro especializado. 

7 Vigilancia evolutiva y revisión en 6-8 semanas.